Na rękopisie widnieje pieczątka: „Dr. Życzkowski Józef Kraków, Urzędnicza 17”. Dokument został napisany piórem z nielicznymi poprawkami naniesionymi ołówkiem. Rękopis znajduje się w teczce z innymi kompozycjami wokalno-instrumentalnymi. Rękopis obejmuje dwie strony nienumerowane, w tym jedną niezapisaną, o wymiarach 16,5 na 25,5 cm.